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龙文区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案
访问次数:【字体: 来源: 作者: 发布时间:2013-08-06

漳龙卫〔2013〕43号
 
龙文区卫生局、财政局关于印发龙文区2013年
新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
 
各镇(开发区)新农合办,区各医疗卫生单位:
经龙文区政府2013年第二次常务会议研究,现将《龙文区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 
 
漳州市龙文区卫生局         漳州市龙文区财政局
2013年4月12日
 
 
龙文区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案
 
根据《福建省卫生厅、福建省财政厅关于加强2013年新农合工作的意见》(闽卫农社〔2013〕41号)和《漳州市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)》(漳卫新农合办〔2012〕21号)的要求,为巩固和完善我区新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,稳步提高新农合保障水平,结合我区实际,制定本方案。
一、参合对象和范围
凡属本区户籍的农村居民,以户为单位(以公安户口簿为依据),剔除已参加城镇职工或城镇居民医保的家庭成员,以自愿为原则,均可参加新农合。
二、筹资标准和基金分配
2013年新农合筹资水平为340元/人,其中各级政府补助280元/人,个人缴费60元/人。
新农合基金分配按普通住院统筹基金280元/人、重大疾病大额住院医疗费用补充补偿基金15元/人(含历年结余)、普通门诊统筹基金30元/人、门诊特殊病种统筹基金15元/人进行安排,并根据实际使用情况进行适当调整。
三、医疗费用补偿与结算
(一)住院医疗费用补偿与结算
1、新农合住院补偿按医疗机构等级和区域分别设立“起付线”和“补偿比例”。
2、参合人员在2013年度内一次或多次住院累计获得补偿金额上限(也即“封顶线”)为10万元。
3、各级医疗机构住院补偿标准如下:
 
区内乡镇定点
医疗机构
区内区级定点
医疗机构
区外公立
医疗机构
起付线
0
300
1000
范围内费用补偿比例
95%
80
55%
封顶线
100000
    4、新农合住院医疗费用补偿计算方法:(范围内费用-起付线)×补偿比例=实际补偿金额≤10万元。
5、范围内费用根据省市规定的新农合药品及诊疗目录计算。
6、参合患者在已实施即时结报的定点医疗机构住院的,办理住院手续时需提供社保卡(合作医疗证)、本人身份证(儿童提供户口簿),出院时同步结算新农合补偿款。
6、参合患者在未实施即时结报的公立医疗机构住院的,出院后在规定的期限内凭出院小结、住院费用总清单和住院发票(以上材料均需原件且经医院盖章)、社保卡(合作医疗证)原件及复印件1份、身份证原件及复印件1份(儿童提供户口簿原件及复印件1份,未办理户籍登记的新生儿提供《出生医学证明》原件及复印件1份)、代理人身份证原件及复印件1份等材料到户籍所在地的镇新农合报帐中心申报补偿。
7、在区外公立医疗机构住院分娩的,出院后凭出院小结、住院费用总清单和住院发票(以上材料均需原件且经医院盖章)、社保卡(合作医疗证)原件及复印件1份、身份证原件及复印件1份、户口簿原件及复印件1份、《出生医学证明》原件及复印件1份、代理人身份证原件及复印件1份等材料到户籍所在地的镇新农合报帐中心申报补偿,结算新农合补偿时同步结算农村孕产妇住院分娩补助。
8、意外伤害住院费用补偿
⑴对经调查无他方责任或无法判定是否存在他方责任的意外伤害、见义勇为或因救灾救援等任务致伤住院的,纳入新农合补偿范围,按照住院补偿政策执行。
⑵意外伤害住院费用补偿原则上不实行即时结报。
⑶参合人员因意外伤害住院的,住院期间应如实填写由医院提供的《新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表》,并交村委会填写初步调查意见。
⑷在区外公立医院治疗的,出院后凭调查表及上述第6条规定的材料到户籍所在地的镇新农合报帐中心申报补偿;在区内定点医院治疗的,经调查审批后,凭调查表到医院窗口结算补偿。
意外伤害住院费用补偿前,对拟补偿者的参合基础信息、受伤时间、地点及详细原因、救治医疗机构、住院费用等情况在一定范围内予以公示,接受举报,公示结束无异议的,方予审核补偿。
9、在个人缴费期限后出生的新生儿,其父母一方或双方参加新农合的,自出生之日起自动纳入当年新农合保障范围,当年无需缴纳个人参合费用。在新农合保障年度内,自动纳入新农合制度的新生儿、婴儿发生的住院医疗费用补偿与其母亲或父亲一方合并计算,直至住院补偿封顶线。
10、同时参加新农合和商业医疗保险的,可凭区新农合管理中心盖章的复印件到商业保险机构办理报销。
11、住院费用补偿申报受理截止时间为次年3月份最后一个工作日17时止。
12、大额住院医疗费用补充补偿按市规定方案执行。
13、重大疾病的保障病种和补偿标准按照漳州市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)》(漳卫新农合办[2012]21号)执行。
(二)门诊特殊病种医疗费用补偿与结算
1、门诊特殊病种范围
甲类15种:⑴恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗);⑵重症尿毒症透析;⑶器官移植抗排异反应;⑷精神分裂症;⑸慢性心功能不全;⑹再生障碍性贫血;⑺系统性红斑狼疮;⑻癫痫病;⑼高血压(Ⅱ期以上);⑽糖尿病;⑾血友病;⑿结核病(辅助治疗);⒀苯丙酮尿症;⒁支气管哮喘;⒂儿童听力障碍;
乙类8种:⑴类风湿关节炎;⑵慢性肾炎;⑶强直性脊柱炎;⑷肝硬化(失代偿期);⑸甲状腺功能亢进;⑹脑卒中及后遗症;⑺帕金森氏病及综合症;⑻重症肌无力。
2、诊断及治疗定点医疗机构
⑴诊断机构:门诊特殊病种的诊断由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。其中高血压(Ⅱ期以上)和糖尿病可由区内乡镇定点医疗机构主治及以上医师诊断、结核病(辅助治疗)可由各级疾病预防控制中心诊断。
⑵治疗机构:门诊特殊病种的治疗机构为区内定点医疗机构及区外公立医疗机构。
3、门诊特殊病种补偿标准
⑴门诊特殊病种统筹补偿根据病种和就诊医院级别的差异分别设置补偿比例和年度补偿封顶线,具体如下:

病种
范围内费用补偿比例
封顶线
高血压(Ⅱ期以上)
区内镇级医疗机构95%
区级定点及区外医疗机构55%
1500
糖尿病
3000
结核病(辅助治疗)
 
 
 
区内镇级医疗机构95%
区内区级医疗机构80%
区外公立医疗机构55%
 
1500
支气管哮喘
2000
苯丙酮尿症、儿童听力障碍
10000
癫痫病、类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森氏病及综合症、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进
3000
恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗)、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力
与住院医疗费用补偿共用封顶线100000元
重症尿毒症透析
80%
40000
精神分裂症
80%
8000

⑵参合人员同时患有多种门诊特殊病种的,分别按病种的补偿比例和封顶线予以补偿。
⑶按照上级主管部门规定的药品目录和诊疗项目确定门诊特殊病种范围内费用。
4、门诊特殊病种补偿的审批认定
⑴申报、确认资格程序
①参合人员经有权诊断的医疗机构符合条件的医师作出明确诊断并出具疾病诊断证明书(需医院盖章)。
②参合人员持社保卡(合作医疗证)、诊断证明书原件及复印件一张、二寸近期相片两张、身份证复印件两张等材料到户籍所在镇新农合报账中心申请,经审核符合补偿条件的,予以填写《龙文区新农合门诊特殊病种补偿资格审批表》(一式两份,以下简称“资格审批表”)作为患者就诊和补偿结算依据之一,自核准之日起方可享受补偿政策。
③报账中心每星期将资格审批表报新农合管理中心复核。
④原则上患者只能选择一家定点医院作为当年特殊病种的治疗机构,一年一选,每年12月下旬凭资格审批表可申请变更次年定点治疗机构。
⑵就诊及补偿程序
①经审批确认的门诊特殊病种补偿对象,应在其选择的医疗机构就诊治疗,方可享受符合规定的门诊特殊病种医疗费用补偿。
门诊特殊病种患者凭社保卡(合作医疗证)和资格审批表就诊,在区内定点医疗机构就诊的,按规定流程就医后,在医院窗口办理即时补偿;在未实施即时补偿的医院就诊的,应取得当次就诊的门诊发票和费用清单(均需医院盖章),原则上每季度末前10天(节假日除外),凭本季度每次就诊的门诊发票、费用清单、资格审批表、社保卡(合作医疗证)及本人身份证到户籍所在地镇报账中心办理补偿。
③门诊特殊病种与普通门诊应分别开具处方和收费发票;同时患有多种门诊特殊病种的,应按病种分别开具处方和收费发票。
门诊特殊病种医疗费用补偿申报时间截止至次年3月最后一个工作日17时止,逾期不再受理。
(三)普通门诊医疗费用补偿与结算
1、普通门诊统筹补偿坚持积极稳妥原则,对定点医疗机构按照“总额预付制”实行“总额控制、按月拨付、考核结算、剩余结转、超支分担”的方式管理;对参合患者门诊费用实行“限额控制、比例补偿”。
2、符合条件的区内镇级新农合定点医院为普通门诊统筹定点医院。
3、参合患者普通门诊费用补偿
⑴补偿标准:按诊次补偿;一般诊疗费(8元)由新农合基金定额支付6.5元,患者自付1.5元。一般诊疗费外的其他门诊费用补偿比例70%,每人每次门诊费用补偿封顶线30元(不含一般诊疗费),每人年补偿封顶线400元。
⑵普通门诊补偿的目录范围:《福建省基层医疗卫生机构用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及治疗必须的常规检查费用(B超、心电图、X线、化验等)。
定点医院应查验就诊患者社保卡(合作医疗证)及身份证为患者办理普通门诊费用即时补偿,打印《新农合门诊费用结算表》(一式三份,管理中心、定点医院、患者各一份)并经患者签字确认,同时如实填写《新农合普通门诊统筹补偿登记表》(一式两份,管理中心、定点医院各一份)。未带社保卡(合作医疗证)及身份证就诊的,一律不予补偿和追溯补偿。
⑷患者门诊收费票据、门诊补偿登记表、门诊补偿汇总表、新农合门诊费用结算表等各类报表补偿档案由定点医院按《会计法》规定进行账务处理并归档。
4、“总额预付”的管理
⑴区新农合管理中心根据定点医院上年门诊人次数、上年次均门诊费用,按照门诊人次数预期增长10%核定年度预付总额,与定点医院协商谈判并填制《龙文区新农合普通门诊统筹预付总额确定表》,报区新农合管委会办公室审批确定。
⑵区新农合管理中心根据预付总额按月向定点医院预拨,年终考核结算。首月按全年平均数预付,之后按上月实际发生补偿的门诊业务量作为下一个月拨款依据。
⑶区新农合管理中心将定点医院的门诊就诊补偿率、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、满意度等纳入年度绩效考核。按照核定年度预算总额的门诊量,定点医疗机构完成90%以上的,按预算的预付总额拨付;完成低于90%的,按实际发生量结算支付。
⑷年度预付总额有结余的,余额滚存至下年度使用,滚存资金不冲抵下年度预付总额,仍用于门诊统筹补偿;年度预付总额超支的,超支总额由门诊统筹基金和定点医院各分担50%,定点医院不得停止参合人员普通门诊费用的补偿。
⑸因特殊情况(如传染性疾病大流行等)出现的超支,经定点医院申请、区新农合管理中心核实后,报区新农合管委会办公室批准,超支部分由新农合基金予以部分或全额弥补。
⑹每月8日前,定点医院应将上月《新农合门诊费用结算表》(每补偿患者一份)和《新农合普通门诊统筹补偿登记表》(一份)报送区新农合管理中心。
四、本方案由区新农合管理中心负责解释。
五、区新农合管理办公室可根据本方案制定相关配套管理措施。
六、本方案自2013年4月20日起实施。
 
 
 
 
 

 抄送:市卫生局,区政府。
 漳州市龙文区卫生局办公室              2013年4月12印发 

 

  

 
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