关于印发龙文区基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊建设试点工作方案的通知

各基层医疗卫生机构：

现将《龙文区基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊建设试点工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

漳州市龙文区卫生健康局

2025年5月28日

龙文区基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊建设试点工作方案

根据《福建省进一步完善医疗卫生服务体系实施方案》（闽政办〔2023〕33号）、《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》（漳卫综〔2023〕35号）、《漳州市基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊建设试点工作方案》（漳卫基层函〔2025〕21号）要求，为全面加强高血压、糖尿病等慢性病全周期健康管理，推进医防融合和中西医协同诊疗，落实“早筛、早防、早治、早管”，进一步完善基层医疗卫生机构功能布局，建立高血压、糖尿病等慢性病分级分类分标闭环管理模式，结合龙文区实际，制定本工作方案。

一、工作目标

2025年，景山街道社区卫生服务中心和郭坑中心卫生院规范建设慢性病中西医一体化门诊，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全周期、标准化、规范化、一站式健康管理服务。2026年起，步文、朝阳、碧湖和蓝田街道社区卫生服务中心规范建设慢性病中西医一体化门诊。

二、建设要求

慢性病中西医一体化门诊可结合机构内已有的家庭医生工作站、健康管理站、全科门诊等进一步完善设置。应设置在相对独立的区域，内部功能布局合理，结合现有慢性病一体化管理机制、慢性病“三师共管”中西医协同诊疗模式，进一步梳理健康管理和诊疗等服务流程，能为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式规范化服务。主要有诊前服务、诊中服务、诊后管理等功能区域，所有功能区宜在同一楼层。

（一）诊前服务

1.诊前服务区：醒目位置体现慢性病中西医一体化门诊中英文字样（慢性病中西医一体化门诊Integrated Clinic for Chronic Diseases，缩写 ICCD，有条件可设背景墙），配置慢病管理系统、全科医生工作站（含体温枪、血压测量仪、血脂分析仪、糖化血红蛋白检测仪、尿液分析仪、血糖/血酮/尿酸分析仪、心电图检测仪等）、自动身高体重仪、腰围尺、视力表、电脑、打印机、读卡器。有条件可选配门禁系统、复印机或扫描仪、中医体质辨识仪、签到机或其他自助服务设备等。

2.候诊区（健康宣教区）：配置候诊椅、宣教影像设施、宣教资料、饮水机，提供免费中药茶饮，可选配电子阅览设备、叫号显示屏、书籍及其他服务设备等，有条件可增配如充电接口、爱心专座等便民设施。

（二）诊中服务

1.诊疗区（全科诊室或全专科联合门诊）：至少设置1间独立诊室，每间诊室配置电脑、打印机、读卡器、诊疗桌、诊疗椅、诊查床、洗手设施、配备全科诊疗设备等。工作日每天安排全科医生到一体化门诊坐诊，实行“一人一诊”。

2.检查区（室）：基层医疗卫生机构在已有B超、心电图、放射、检验等医技科室基础上，可在慢性病中西医一体化门诊区域设置辅助检查区（室），选择配置人工智能眼底照相机、糖尿病神经系统检测箱、幽门螺杆菌检测仪、骨密度仪、肺功能筛查仪、人体成分分析仪等设备，配备卫技人员，能在检查区（室）为患者提供采血及相关检查项目，方便慢性病患者诊疗检查。

（三）诊后管理

诊后管理一般在诊前服务区进行，利用慢病管理系统（融合基本公共卫生、医疗、筛查、健康管理系统）的信息化手段进行信息采集、填报和归档。

三、服务规范

按照国家基层高血压防治管理指南、国家基层糖尿病防治

管理指南、国家基本公共卫生服务规范（第三版）等相关文件制定慢性病诊疗和管理流程，规范提供相关服务。有条件的基层医疗卫生机构可将其他疾病如慢阻肺、冠心病、脑卒中、慢性肾病、肿瘤、骨质疏松等慢性病同时纳入一体化管理。

（一）诊前服务

1.诊前服务区：家庭医生团队成员（护士或公共卫生医师）结合家庭医生签约服务在诊前服务区做好诊前健康管理，询问采集或核对更新居民姓名、性别、身份证号码、工作单位、电话号码、联系人信息、文化程度、职业、婚姻、医疗费用支付方式等居民个人基本信息，药物过敏史、暴露史、既往史，家族史、遗传病史、残疾情况及生活环境等基础健康信息评估，及现存主要健康问题、住院治疗、主要用药、非免疫预防接种等健康情况相关资料；提供体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）、老年人健康状态自我评估、老年人认知功能评估、老年情感状态筛查等一般状况评估，体育锻炼、饮食习惯、吸烟饮酒情况、职业病危害因素等生活方式评估，快速血糖、糖尿病患者足背动脉等基础性检查，有条件的可提供视力检测、听力检测、中医体质辨识等健康指标监测服务；记录高血压、糖尿病等慢性病患者诊间随访有关内容，在医生诊疗前完成健康档案信息核对，开展适宜的个性化健康教育和指导等。对于门诊人次较多的机构，诊前宜设置二次分诊流程，以保持良好的就医秩序。

2.候诊区（健康宣教区）：有计划地安排宣教内容及宣讲

员（医生、护士、其他专业人员）并上墙公示提醒，滚动播放

健康宣教内容，适时组织慢性病患者开展同伴教育。

（二）诊中服务

1.诊疗区（全科诊室或全专科联合门诊）：家庭医生（全科医生）按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测及并发症筛查，对慢性病患者进行症状、体征、运动、查体等综合评估，列入分级分类分标健康管理，视情况给予中西医药物调整、中医非药物疗法、辅助治疗、健康评价、健康教育、健康指导、危险因素控制等，为患者预约下一次就诊时间；及时将本次就诊相关信息录入系统，与家庭医生签约团队成员做好衔接，确保信息的真实性、完整性和时效性。对需要上转的慢性病患者实施精准转诊。

2.检查区（室）：慢性病患者经绿色通道到相应检查室进行检查，对于暂未配备检查设备的，可通过家庭医生预约上级医院就诊号源。

（三）诊后管理

慢性病中西医一体化门诊医护团队（家庭医生团队），应对当日诊疗的慢性病患者进行回顾梳理，对诊间来不及完成的健康管理信息资料、检验检查资料进行及时补充、完善和归档，并录入信息系统；根据患者就诊及检验检查指标情况进行评估，给予预约复诊、联系转诊等服务。开展慢性病患者诊后的分级分类分标随访管理，按照随访评估周期出具评估报告。及时提醒预约的慢性病患者按时复诊。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各基层医疗卫生机构统筹推进慢性病中西医一体化门诊建设工作，根据本单位实际，完善硬件和软件配套。各医疗集团成员单位要加强对同牵头医院的联系，提升中医赋能一体化门诊的水平。区卫健行政部门对完成建设的基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊统一开展验收工作，市级将在区级验收的基础上抽查复核。积极争取区级财政补助，通过验收的慢性病中西医一体化门诊市级将予以适当补助。

（二）加强信息支撑

依托市级慢性病一体化管理系统，实现慢病高危人群筛查、风险评估、分层分级管理、定制化管理方案、个性化健康教育、智能化随访跟踪、智能化生活方式干预、管理效果分析、数据统计等相关功能。建立快捷、高效、智能的诊疗服务流程，逐步实现慢性病中西医一体化门诊的全流程业务数据信息化实时采集。

（三）加强宣传引导

广泛宣传慢性病中西医一体化门诊工作，不断提高慢性病患者对一体化门诊一站式服务的知晓率和满意度。广泛开展培训、宣讲，不断增强医务人员全周期健康管理的服务理念。其他暂未具备条件的基层医疗卫生机构也要将慢性病中西医一体化诊疗和全周期健康管理的服务理念和服务要求落实到具体工作中。

附件：

基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊验收评价表（参考）

备注：原则上通过验收的基层医疗卫生机构慢性病中西医一体化门诊评价得分不低于80分。